E-Book el Reintegro de Gastos Médicos por Asistencia Sanitaria: Análisis Jurisprudencial

El derecho a la protección a la salud del art. 43 de nuestra Constitución reconoce de forma incuestionable la cobertura necesaria para el mantenimiento y la recuperación de la salud. Sin embargo, los gastos inherentes a la misma conlleva en ocasiones conflictos por los derechos y deberes que pueden plantearse: la reclamación del reintegro de los gastos médicos ocasionados por la asistencia sanitaria del beneficiario de la Seguridad Social al acudir a la medicina privada. La cobertura por la Seguridad Social funciona dentro de unos límites, sin que la acción protectora del sistema tenga un carácter universal al no disponer de todos los medios posibles. Por ello, a través de esta recomendada selección de jurisprudencia analizamos los diferentes supuestos que pueden darse, en general, en los casos de asistencia por la sanidad privada, siempre que se acredite que es urgente, inmediata y de carácter vital. O bien en los casos de asistencia en el extranjero, o cuando es realizada por las Mutuas. Otros aspectos motivo de conflicto son los gastos ocasionados por productos farmacéuticos, transportes médicos, la cobertura de prótesis, tratamientos del autismo, tratamientos de reproducción asistida, o trastornos congénitos, así como a quién corresponde la responsabilidad de tales coberturas. Finalizamos recogiendo aspectos procesales, especialmente por el conflicto de competencias, y con un modelo de reclamación de gastos al respecto.

Jurisprudencia recomendada
Asistencia prestada en la sanidad privada
Reintegro gastos médicos; desestimación: intervención quirúrgica cáncer próstata en clínica privada que elige el actor olvidándose de la sanidad pública donde era asistido, se le hizo una biopsia y luego una resonancia preferente que incluso rechazó
Reintegro gastos médicos; desestimación: reclamación coste microcirugía privada de hernia discal L5-S1 que se justifica con carta de priorización de neurocirugía pero no se considera urgente y que de no practicarse hubiera un riesgo en la columna
Reintegro gastos médicos procedente: intervención quirúrgica en la sanidad privada el 8 de julio por cáncer de vejiga T2 en grado 3 diagnosticado por SPS desde el 27 de mayo sin respuesta cuando a partir de 3 meses el riesgo es grave
Reintegro gastos sanitarios; denegación: el solicitante decidió libremente acudir a la sanidad privada para someterse a una intervención en la misma fecha facilitada por el SPS al efecto por urgencia vital con diagnóstico y tratamiento coincidente
Reintegro de gastos médicos; el actor fue diagnosticado erróneamente de cáncer de páncreas por sanidad pública, padeciendo una pancreatitis autoinmune detectada en la sanidad privada por la que prescribe un tratamiento simple con medicamentos
Reintegro de gastos médicos procedente: se acude a la sanidad privada para intervención quirúrgica de tumor cerebral porque la publica había descartado ese tratamiento cuando era urgencia vital dada su localización profunda y deterioro del paciente
Reintegro de gastos médicos: desestimación: se acude a clínica privada tras diagnóstico de los hospitales de pancreatitis crónica y barrio biliar en vesícula con síntomas de litiasis sin que exista error, ni denegación de asistencia, ni retraso
Asistencia sanitaria prestada en el extranjero
Asistencia hospitalaria: el reembolso de los gastos médicos en el extranjero no puede denegarse cuando la asistencia no pueda dispensarse en el Estado de residencia del asegurado por la falta de medicamentos y de material clínico básico
Reintegro gastos médicos por asistencia programada con autorización previa; tratamiento quirúrgico en el extranjero previamente autorizado por la Sanidad española; falta de contradicción. Voto particular
Abono por parte de la seguridad social española de los gastos sanitarios íntegros no abonados por el sistema de seguridad social francesa por asistencia sanitaria de carácter urgente a ciudadano español desplazado y con tarjeta sanitaria europea
Reintegro de gastos médicos por asistencia sanitaria dispensada en el extranjero; síndrome de descompresión hiperbárica sufrido horas después de haber estado realizando una actividad subacuática
Reintegro de gastos por asistencia sanitaria a causante residente en Panamá: desestimación; dolencias cardiacas seguidas desde 1995 por bypass coronario, siendo asistido por el SGS cuando estaba desplazado; limitación externa de la urgencia vital
Asistencia sanitaria prestada por la Mutua
Asistencia Sanitaria por enfermedad común prestada por la Mutua Colaboradora de la Seguridad Social a un trabajador asociado en una dolencia que se presenta como derivada de enfermedad común: reintegro por Servicio de Salud
Asistencia sanitaria: reintegro de gastos; determinación contingencia; la reclamación al Servicio de Salud de los gastos médicos por enfermedad común sufragados por la Mutua no requiere la previa determinación de contingencia por parte del INSS
Asistencia Sanitaria por enfermedad común prestada por la Mutua Colaboradora de la Seguridad Social a un trabajador asociado en una dolencia que se presenta como derivada de enfermedad común: reintegro por Servicio de Salud
Reclamación de gastos sanitarios anticipados a favor de la Mutua por asistencia a trabajador en IT inicialmente atribuido a accidente de trabajo y después definitivamente a enfermedad común; deben limitarse a la Orden de Precios Públicos
Reintegro de gastos anticipados por mutua: estimación; gastos de taxi anticipados a trabajador en situación de IT derivada AT para asistir a RHB
Denegación de reintegro de los gastos de transporte en helicóptero solicitados por Mutua de accidentes de trabajo
Gastos médicos por motivos religiosos
No vulneración del derecho a la igualdad ni de libertad religiosa: negativa de la Sanidad Pública a ser reintegrado de los gastos médicos en clínica privada al ser contrario a una transfusión de sangre por ser miembro de los "Testigos de Jehová
Reintegro de gastos médicos por seguidor de los Testigos de Jehová: utilización de la medicina privada y negativa a consentir eventuales transfusiones de sangre en el curso de intervención quirúrgica: falta de contradicción y de contenido casacional
Reintegro de gastos médicos; desestimación; paciente que abandona los servicios de la sanidad pública por motivos religiosos al negarse a someterse a una transfusión de sangre
Negociación colectiva por gastos de asistencia sanitaria
Gastos de asistencia sanitaria: régimen de reembolso complementario con afiliación obligatoria a un organismo asegurador determinado y sin posibilidad para las empresas del sector de actividad que se les exima de afiliarse tras negociación colectiva
ARCELORMITTAL ESPAÑA, S.A. (Norma de 1 de junio de 1974); prestaciones complementarias de gastos médico-farmacéuticos; no procede su abono mas allá de la jubilación reglamentaria; inexistencia de una condición mas beneficiosa
Prestaciones complementarias de gastos de farmacia y médicos en la empresa ENSIDESA: Personal Fuera de Convenio sujeto a la Norma de 1-6-1974: no procede su abono más allá de la jubilación y no existe ningún derecho adquirido al respecto
Prestaciones farmacéuticas
Reintegro del coste de adquisición de la hormona de crecimiento sin informe previo del Comité Asesor, prescribiéndola un facultativo del Sistema Público de Salud y abonando su importe la madre de la menor; falta fundamentación de la infracción legal
Reintegro de gastos médicos procedente: tratamiento con bomba de infusión continua de insulina, considerado necesario por un hospital universitario y con efecto positivo en la salud del paciente
Derecho a prestación farmacéutica: la hormona del crecimiento está incluida en Seguridad Social, siendo objeto de financiación pública al ser prescrita médicamente y acreditarse necesaria; la decisión del Comité Asesor no vincula al órgano judicial
Reintegro gastos médicos farmacéuticos; desestimación: adquisición de hormonas de crecimiento privada y sin receta del servicio público de salud cuya denegación fue razonable debiéndose la discrepancia de los padres a un matiz estético
Reintegro por la Mutua de los gastos farmacológicos por productos homeopáticos; no estando en la cartera de servicios, la entidad se los prescribió al actor y le reintegró su valor entre el 2007 y 2012; aplicación de la doctrina de los actos propios
Reintegro de gastos sanitarios: desestimación: gastos farmacológicos indeterminada y no cuantificada que solo concuerda con el origen profesional del infarto de corazón, pero no con factores de riesgo anteriores y posteriores al accidente laboral
Prestaciones ortoprotésicas
Derecho al reintegro de gastos por prótesis ortocraneal
Reintegro de gastos médicos por prótesis de remodelación craneoencefálica: falta de contradicción
Renovación de prótesis ortoprotésica: corresponde a la entidad que asegurase la cobertura en la fecha del accidente, no al servicio público de la Comunidad Autónoma a la que se hubiesen transferido competencias en materia de prestaciones sanitarias
Asistencia sanitaria: reintegro de gastos por la adquisición de ortoprótesis por Agnesia: tramitación del procedimiento correctamente por el beneficiario
Asistencia sanitaria: reintegro de gastos improcedente; tratamiento odontológico consistente en implantes por causa de malformaciones congénitas que conllevan la ausencia de dientes
Asistencia sanitaria: reintegro de gastos médicos improcedente; recambio de prótesis por estar desgastadas y presentar dolor al masticar; inexistencia de urgencia vital
Prestaciones para el tratamiento del autismo
Reintegro de gastos médicos: tratamiento específico de estimulación precoz de menor autista; falta de contradicción
Derecho reintegro gastos médicos: tratamiento psicopedagógico prestado a un niño de 9 años diagnosticado de trastorno del espectroautista que está contemplado en la cartera del SPS y su no prestación puede causarle daño irreversible
Reintegro de gastos médicos; asistencia privada recibida por la hija menor, que padece autismo, encaminada a facilitar su integración social y su autonomía individual
Reconocimiento del reintegro de gastos médicos por tratamiento conductual intensivo administrado al hijo de la actora de 2009 a 2011 que padece retraso madurativo, compatible con un trastorno generalizado en el desarrollo (autismo infantil)
Reintegro de gastos procedente: terapia conductual en menor con síndrome de espectro autista, consistente en un tratamiento de 25 horas semanales en centro privado especializado
Denegación de reintegro de gastos médicos: tratamiento psicoterapéutico dispensado en centro privado para corregir trastorno generalizado del desarrollo dentro del espectro autista, que no está recogido en cartera de servicios de la sanidad pública
Prestaciones por reproducción asistida
Denegación de reintegro de gastos médicos ocasionados por diagnóstico genético preimplantatorio necesario para el tratamiento de la reproducción asistida
Reintegro improcedente de gastos médicos: no supone una urgencia vital la realización de un diagnóstico genético preimplantatorio en la sanidad privada con el fin de que la Sanidad Pública hiciera un tratamiento de reproducción asistida
Denegación de reintegro de gastos de tratamiento de fecundación in vitro en óvulo ajeno: ausencia de urgencia vital. posibilidad de acudir por la edad de la paciente a técnicas de reproducción asistida con probabilidades altas de éxito
Procede el reintegro de gastos de realización de técnica de reproducción asistida: pérdida funcional progresiva del órgano reproductor conceptuada como urgencia vital
Prestaciones por trastornos congénitos
Reintegro gastos: adquisición de producto sustitutivo de leche prescrito médicamente por alergia congénita a proteínas de leche de vaca en paciente menor de edad pero mayor de dos años: trastorno congénito: no consta limitación por razón de edad
Reintegro de gastos médicos: tratamiento psicopedagógico de hijo menor durante tres años al sufrir una epilepsia secundaria a encefalitis vírica a los 15 meses con atrofia de hemisférico cerebeloso y retraso madurativo
Reintegro de gastos médicos: derecho a prestación ortoprotésica para el hijo por deformidad craneal desde el nacimiento al estar en cartera de servicios de la sanidad pública bajo el epígrafe "ortoprótesis para agenesias o malformaciones congénitas"
Reintegro de gastos médicos: tratamiento seguido durante más de 20 años en la unidad de neurocirugía de la medicina privada por remisión del SESCAM por malformación congénita arteriovenosa en zona cerebelosa con dos intervenciones quirúrgicas
Responsabilidad de prestaciones sanitarias
Reintegro de gastos médicos; el INSS y TGSS son responsables subsidiarios del abono de la asistencia sanitaria; falta de contradicción
Responsabilidad de prestación sanitaria por accidente de trabajo; la intervención practicada por osteosíntesis como urgencia vital corresponde a la Mutua, pero las facturas de asistencia posterior debe asumirlas el SERGAS al usar sus servicios
Responsabilidad proporcional entre entidad gestora y entidades colaboradoras: desestimación; corresponde al SERGAS el coste de asistencia sanitaria por exposición al riesgo de enfermedad profesional producida antes de 1-1-08 y que da lugar a IP
Reintegro gastos transporte sanitario: responsabilidad de la empresa y subsidiaria INSS de pago a mutua de los gastos anticipados de asistencia sanitaria y transporte a un trabajador que sufrió accidente laboral y no estaba dado de alta en TGSS
Denegación de reintegro gastos médicos: ausencia de responsabilidad del servicio público en el pago de la asistencia médica prestada por mutua a trabajador autónomo derivada de AT cuando tenía concertada la cobertura de IT con esta
Responsabilidad de la Mutua respecto a los gastos derivados de la intervención quirúrgica de la hernia discal del trabajador; la operación se produjo después de la declaración por el INSS del carácter profesional de la lesión
Urgencia vital
Reintegro de gastos médicos: estimación: remisión por parte de facultativos de la sanidad pública para intervención de revascularización miocárdica en centro privado: urgencia vital
Reintegro improcedente de gastos por tratamiento conductual de menor autista: defectuosa formulación del recurso en punto a la exigibilidad de la concreta atención prestada, que trasciende al motivo relativo a la necesidad de urgencia vital
Reintegro de gastos médicos producidos por trabajador dado de alta en la seguridad social española, desplazado al extranjero con tarjeta sanitaria europea: urgencia vital
Reintegro gastos; desestimación: intervención de tenodesis subpectoral del tendón del bíceps a policía local sin acreditarse que de no practicarse perdería funcionalidad, cuando 6 médicos, 2 especialistas, se decantaron por un tratamiento conservador
Asistencia sanitaria: reintegro de gastos procedente; la intervención quirúrgica y la quimioembolización fueron tratamiento adecuado ya que el paciente salvó la vida frente al criterio de la sanidad pública que solo le ofreció cuidados paliativos
Reintegro de gastos médicos; procede: la artritis séptica constituye un proceso grave que de no ser tratada de forma urgente puede diseminarse hacia los huesos, por lo que el uso de la sanidad privada estaba justificado
Reintegro de gastos sanitarios en los supuestos de urgencia vital: cirugía del ojo derecho para tratar un desprendimiento de retina con mácula OFF; transcurso del tiempo máximo para una respuesta de la sanidad publica de manera no justificada
Reintegro de gastos médicos; desestimación; inexistencia de urgencia vital; el demandante no comunicó el error de diagnóstico por la ecografía practicada en la sanidad pública y descubierto en la privada que revelaba la existencia de un carcinoma
Aspectos procesales
Reintegro de gastos médicos: opera el silencio negativo de la LRJS y no el positivo de la LRJPAC
Competencia de la Jurisdicción Social para conocer de controversia sobre resarcimiento de gastos asistencia sanitaria prestada por los Servicios públicos de salud en un caso en que la responsabilidad corresponde a la Mutua aseguradora del accidente
Reintegro de gastos médicos: prescripción: dies a quo: falta de contradicción
Competencia orden social: reclamación al servicio público de salud del reintegro de gastos de tratamiento de quimioterapia asumidos por el paciente en la sanidad privada, que aquel lo descartó por un error de clasificación en estadio 3
Competencia del orden social: reclamación del reintegro de cantidad abonada en exceso contra la entidad gestora por el abono de una prestación farmacéutica de la Seguridad Social; no es responsabilidad de la Administración
Incompetencia del orden social: reclamación del reintegro de gastos sanitarios a la Mutua por accidente laboral al no ser urgencia vital y denegación de atenciones médicas posteriores; responsabilidad por deficiente prestación de asistencia sanitaria
Formulario
Demanda en materia de reclamación de reintegro de gastos médicos